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慢性前列腺炎的中医药研究进展与思考

2013年04月25日 16:13
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l慢性前列腺炎的概述

    慢性前列腺炎(CP)是由于前列腺受到微生物等病原体感染或某些非感染因素刺激而发生的慢性炎症反应,由此造成患者排尿异常、前列腺区域不适或疼痛并伴有一定程度的焦虑情绪等临床表现,具有发病缓慢、反复发作、症状多样、缠绵难愈的特点,是一种让医生和患者都十分困惑的疾病。它不是一个独立的疾病,而是具有其独特形式的综合性疾病或综合征,这种综合征有其独特的病因、临床特点和结局。

    慢性前列腺炎发生率报道变化较大,波动于5%一16%之间,大约有近半数(35%~50%)的男性在其一生中的某个时候会受到前列腺炎的影响,可以在各个年龄阶段的男性中出现,一般高发年龄在25—35岁,流行病.学和病理学检查研究发现,中老年男性也较为常见,并与前列腺增生具有较大的重叠性 。

    慢性前列腺的病因十分复杂,其发病机制尚未完全阐明。现代医学研究主要集中于病原体感染、免疫异常、组织病理学改变、尿液返流、神经内分泌异常、下尿路上皮功能障碍、精神心理因素等方面。基于慢性前列腺炎病因、病机的复杂性,近年来有学者提出采用“雪花模式”从多个维度对其进行研究,给慢性前列腺炎的研究带来了新的启示。

    西医治疗时多倾向根据病情制定个体化原则,选择综合治疗措施,同时注重心理辅导。常规治疗药物主要有:抗生素针对微生物等病原体感染、a受体阻滞剂用于改善排尿异常、抗炎镇痛药用以缓解疼痛不适症状、5一羟色胺受体再摄取抑制剂(SSRI)用以缓解患者焦虑紧张的情绪。还有一些激素、植物药、骨骼肌松驰药等,同时也常常配合前列腺的理疗等局部治疗方法。尽管慢性前列腺炎的治疗方法众多,但缺乏特效的治疗方法,治疗结果不尽如人意,目前尚缺乏统一、规范的治疗方案  。

2  中医学对慢性前列腺炎的认识及治疗优势

    中医古籍中没有前列腺炎的病名的记载,一般根据其外在表现,归属于“淋证”、“精浊”、“白淫”、“白浊”范畴。《医碥赤白浊》篇中有“窍端时常牵丝带腻、如脓如眵”的记载,类似于本病之尿末流白。《素问疹论》云:“思想无穷,所愿不得,意淫与外……及为白淫”;《寿世保元》指出:“精之主宰在心,精之藏制在肾,凡人酒色无度,思虑过情,心肾气虚,不能管摄,往往小便频数,便浊之所有生也。”古代医家对本病进行了较为详细的论述,后世医家在此基础上,对病因病机的认识渐趋深入,在诊断、辨证分型及疗效判定诸方面逐渐也有明显的拓展,使其辨证论治体系日臻完备。

    本病的病机特点可以概括为本虚标实,本虚为肾虚、脾虚等,标实为湿热、气滞、血瘀等。一般来讲,初期以湿热为主,多为精室受湿热毒邪所侵,壅滞于内,疏泄失常;或因三焦气化不利,湿阻化热,湿热互结,则精气时有外溢,出现尿白浊的症状。病久不愈可导致脾虚、肾虚、肝郁等,常常虚实夹杂。笔者认为本病的发生、演变、转归与瘀血密切相关,瘀血既是慢性前列腺炎病理产物,又是引起慢性前列腺炎的致病因素,同时瘀血也是慢性前列腺炎反复发作、缠绵难愈的主要原因。治疗时多在活血化瘀通络的基础上配合清利湿热、疏肝解郁、温补脾肾等治法   。

    慢性前列腺炎的发病存在着多病因、多病机以及复杂临床症状的情况,中药具有多靶点、多层次、立体干预的特点,从而比较全面针对上述情况,缓解患者的疼痛不适、排尿异常,焦虑紧张的情况。这是单纯西药不容易达到的。中医学具有整体观、辨证论治的突出特点,善于从患者的体质出发,结合患者情志、外界环境等多方面因素,根据病情变化判断其症候特点,针对性进行个体化的遣方用药。在治疗原发病的同时,提高患者的免疫力,纠正患者的易患体质。中医药治疗慢性前列腺炎疗效确切,与西药相比较具有疗效全面、稳定,副作用小、禁忌症少的优点。与治疗慢性前列腺炎的西药联合应用,可以发挥中西药各自的治疗优势,在较短时间内缓解患者临床症状、缩短病程,同时能够减轻西药的副作用,提高患者的依从性。

3慢性前列腺炎的中医药研究现状

    目前,慢性前列腺炎的中医药研究主要集中在临床研究和实验研究两个方面。在慢性前列腺炎的中医证候分布、理论创新、临床疗效评价、干预机理等方面取得一些成果,并且在行业内达到了初步的共识。

    中医证候方面,慢性前列腺炎的临床症状较明显、复杂多样,在辨证上容易发生混乱,但同时为中医辨证提供了丰富的证候基础。本科生教材对慢性前列腺炎中医药论治分型从五版教材的热壅阻证、虚火动证、肾阳不足、气血瘀滞四个基本证型发展为七版教材的湿热蕴结证、气滞血瘀证、阴虚火旺证、肾阳虚损证四个基本证型。近年来临床上的证候分布规律的流行病调查,为临床治疗提供了更好的指导作用。笔者曾经对918例慢性前列腺炎中医证候分布进行调查,发现临床上多为兼夹证候,主要有气滞血瘀、湿热下注、肾阳虚衰3个基本证型。湖南中医药大学第一附属医院对1083例慢性前列腺炎中医证型分布调查研究也与上述结果基本一致  。笔者还对前列腺质地与慢性前列腺炎的证型关系进行了研究  。

    基础理论创新方面,主要围绕慢性前列腺炎从瘀论治、络病理论进行研究。从对慢性前列腺炎瘀阻理论的认识、病因及病机的发展转归与慢性前列腺炎的瘀阻理论的关系、前列腺的解剖、慢性前列腺炎的络病理论、慢性前列腺炎的临床表现等方面,探讨慢性前列腺炎从瘀论治的理论基础。同时慢性前列腺炎以疼痛为主要表现,具有反复发作、缠绵难愈主要症状,符合络病的特点。在上述研究的基础上提出血瘀贯穿前列腺炎发病的始终,治疗时强调在活血化瘀通络的基础上随症加减,并以此理论指导临床治疗取得了较好的临床疗效。    

    临床疗效评价方面,主要围绕中药的内治、外治进行研究。干预因素从单味药到复方,从经方到自拟方;或以单纯中药汤剂、免煎颗粒、成药口服治疗或者内治与外治联合或者中药西药联合。对照方案多选用疗效确切的中成药或西药。治疗时多在辨证论治的基础上,按证型分类进行治疗。研究发现中药对慢性前列腺炎有较好的  ,大量样本的Meta分析也提示中药的良好疗效旧J。有研究显示:活血化瘀中药在缓解慢性前列腺炎的疼痛不适有较好的疗效,优于西药对照组,具有起效快、副作用小的优点  。外治法有坐浴、熏洗疗法、保留灌肠、肛门栓剂疗法、脐疗、针灸疗法、推拿按摩疗法。由于前列腺的特殊解剖结构,外治法常有较好的疗效,同时局部给药不经过消化系统,较少通过肝脏,避免了对消化道的刺激以及肝脏代谢对药物成分的破坏,从而能发挥更好的疗效   。在外治方法中肛门栓剂是一种使用方便、副作用少、疗效可靠、经济实用的治疗药物,得到了广泛应用  。

    干预机理方面,主要围绕动物实验和临床实验进行研究。动物实验主要从组织病理形态、白细胞总数、卵磷脂小体密度、细胞因子、血液流变性、前列腺素E2(PGE2)等方面探讨中医药治疗慢性前列腺炎的机制。研究发现中药具有如下作用:抑菌作用;促进前列腺上皮组织恢复,腺细胞分泌作用;通过调节IL-8、IL-2、IL-1、IL-10等炎症因子水平,减轻炎症;促进血流、改善实验性微循环障碍作用,降低实验性血瘀状态下的全血黏度、血小板聚集性及黏附率,改善和提高前列腺的局部免疫功能的作用;抑制成纤维细胞的增殖和在前列腺间质内的沉积,发挥重要的抗炎、抗纤维化作用;增加使前列腺腺泡内含zn金属颗粒的作用;调节前列腺液的pH值。临床实验方面主要集中在中药对细胞因子、前列腺液(白细胞、磷脂小体、微量元素)影响的研究。这些研究从一定程度上揭示了中药治疗慢性前列腺炎的机理。4慢性前列腺炎中医药研究的思考

    近年来慢性前列腺炎的中医药研究无论是在基础方面还是在临床方面都取得了长足的进展。在突出中医药特色的前提下,结合现代医学研究成果,从宏观到微观,结合流行病学、循证医学、统计学、组织学、细胞生物学、分子生物学、免疫学使研究水平日趋深入,研究领域不断扩大,其前景令人鼓舞。但是,由于起步较晚,还存在着科研创新不足及科研方法不够成熟等问题。

    疗效评价方面,临床报道多为个案报道,缺乏统一的辨证分型,诊断标准及疗效评定标准缺乏中医药特色。目前大多数研究还停留在低水平重复阶段,缺乏大样本随机双盲设计和长期跟踪研究;循证医学证据级别低。对于中医药的安全性评价重视不够。今后的研究可从以下几方面进行改进:制定统一、规范、实用、具有中医药特色的临床分型、诊断标准和疗效判定标准;完善科研设计,采集大样本,多中心、随机、双盲试验设计,进行多指标、多因素长期跟踪观察;注重试验方案的优化设计及实施过程中的质量控制、课题管理;注重中药安全性的评价。北京中医药大学东直门医院男科牵头的“中医外治法治疗慢性前列腺炎的疗效评价研究”,采用多中心、大样本、随机、阳性药平行对照的方法,客观评价中医药治疗慢性前列腺炎的疗效,为中医药治疗慢性前列的疗效评价提供了借鉴。

    实验研究方面,由组织形态学发展到细胞和分子生物学,作用机制的探讨发展到对作用靶点、调控环节的分析,但结合中医药特点看,在实验中,缺乏“病”、“证”结合的动物模型,未能体现出中医辨证论治的特色;慢性前列腺炎发病因素较多,目前的动物模型仅局限于采用单一方法引起前列腺炎症反应的范围内,尚未形成更接近临床致病条件的造模方法。阻碍了病因病机研究、药物筛选。除此之外,很多情况下,患者的临床症状与实验室检查指标无相关性,前列腺炎更多的是一种躯体感觉症状(排尿异常、疼痛不适等),因此在模型动物选择方面也面临很大的问题。针对以上问题:要充分利用先进的科研手段,深化基础研究,改进造模方法,建立与临床相匹配的动物模型,力求体现中医不同“证”的特点,从而使中医药辨证论治的优势得以充分的发挥。

    机理研究方面,由于慢性前列腺炎的病因、病机十分复杂,目前对中医药的研究多侧重于单个靶点研究。虽然在某些靶点上取得了一些成果,但是多靶点之间的关系尚未完全清晰,这也限制了中药药理研究全方位的开展。这就要求中医研究者做现代医学的先行者,从中医药自身角度出发,利用新的理念和技术,注重多靶点、多层次的研究。进一步探索慢性前列腺炎的发病机制。

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